基于医保基金审计实践求解县级医疗保障不平衡不充分难题路径

党的十八大以来的五年间,我国医改持续纵深推进,关键改革实现重要突破,改革受益面不断扩大,取得重大阶段性成效。但是，长期存在的看病难和看病贵一直被认为是中国医疗服务体系中的痼疾，统一的医疗保障体系改革这道方程式依然没有得到最终破解，尤其在县级医疗层面感觉尤为明显，说明我们的医改还仅仅是沿着头痛医头、脚痛医脚的思路在进行系统化的改革还在路上。今年上半年，笔者有幸参与了S县医保基金和医疗救助资金专项审计调查，在实施过程中，带着问题和疑虑，试图找出对准深层次的医疗保障体制机制问题的那把“刀子”，找准深化县级医疗卫生改革的主攻方向，提高改革的针对性和实效性，进而寻求从根本上破除县级医改过程面临的不平衡不充分等诸多老大难问题途径。

一、县级医疗保障痼疾顽症依然存在，体制机制问题尚未根本改观

从表象来看，当前县级医疗保障工作取得了显著进步，但是，实际制约医疗卫生事业健康发展的痼疾顽症犹存，关乎群众切身利益的医疗保障不平衡不充分等问题尚未得到根本改观。

（一）财政资金投入不足成为医疗保障明显短板。

从审计实践看，随着政府角色的转变，职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗、基本药物保障等关乎民生保障水平在不断提高，客观要求县一级财政资金投入成层层加码的趋势，同时县一级医疗保障体系内涵发展也需要大量财力，如：培养和引进人才需要钱、标准化卫生室建设升档需要钱、增添医疗设备需要钱、信息化平台建设需要钱、购买医疗卫生服务需要钱，等等，“钱一发而动全身”，因而，县级层面财政小投入，已根本无法满足医疗保障事业发展的资金缺口，无疑成为制约县级医疗保障惠及民生的明显短板。

（二）医保基金成为县级民营医院收入的依赖

在审计调查中发现，此前由于医疗体制改革力度大，民营医疗量机构及业务量占比较高，为了求生存，为数不少的民营医院出现检查项目多、检查费用高、小病大治多、小处方变大处方等“四多”不合理现象，给患者增加了较重负担。同时，为了增加病人、多盈利，采取病人就医吃饭不要钱、免费接送、村医介绍病人给好处给提成、乡镇与乡镇之间相互挖病员、县城到乡下挖病员、诱导或冒名民政救助对象及贫困户住院治疗套取医保基金等多种不正常手段，扰乱了县级医疗市场秩序，医保基金也蒙受巨额损失。此外，民营医院还出现了“鼠目寸光”现象，在人才队伍建设上，不注重长远，不注重培养，只注重“争抢”，满足了短视利益。

（三）公共卫生服务心有余而力不足

从实施乡村卫生机构一体化的实践看，由于缺编专业技术人员严重，加上乡镇卫生院的医疗职能被分离，开展慢性病、重度精神病、孕产妇、新生儿等基本公共要求的辅助检查项目，只能依靠购买服务来完成，影响公共卫生服务工作的正常开展，尤其对于村卫生室来说，最大的困扰就是医疗辅助设备不足和专业人才缺乏，甚至青黄不接。

（四）城乡双轨运行成为医疗统一保障体系的主要障碍

当前，县级医疗保险覆盖率最大的主要是城镇居民医保、新型农村合作医疗、职工医保，虽然这种城乡运行体制双轨并行局面随着医疗体制改革的推进，形成统一医保体系，但是进展缓慢，目前实质上还是两种制度、两个系统、双重标准，相互竞争参保指标、人员重复参保、财政投入重复等现象，对构建统一的医疗保障体系不利，也不利于解决传统顽疾看病难看病贵等问题，成为医疗保障可靠运行的主要阻碍。

（五）基本药物制度在民营医疗机构推行阻力较大

从实践看，对于民营医疗机构占较大比重的县级医疗保障体系来说，实行基本药物制度不仅重击高药价，而且对缓解看病难看病贵问题提供了有效解决途径，但是，对于民营资本投入的医疗机构全部使用基本药物零差价销售，无异于釜底抽薪，民营投资者不乐意，通过其他途径购药，药价便宜，利润空间大，药品收入成为民营医院收入来源的“主力”。民营医疗机构抵制基本药物制度的推行成为建立高质量医疗保障体系的主要梗阻。

二、积极探寻县级医疗保障不平衡不充分改观路径，不断满足人民群众对健康生活的多元需求

十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。当前，人民群众日益多元的健康需求与滞后的医疗保障矛盾日渐突出，适应新时代新需要，“求解”医疗保障主要矛盾转化这一时代课题，重点需要大力推进医疗保障供给力度，不断满足群众的医疗卫生服务，加快全民健康步伐，迫在眉睫、势在必行。

（一）充分发挥有管理的市场化作用，实现“公立”与“民营”双赢

随着医疗卫生服务市场的逐渐放开，医疗保障资源的提供主体日益

多元化。在医疗保障市场化较为深入的情况下，政府赋予了医疗卫生机构非基本、微观管理运行等方面更多权限，让社会资本、市场机制更好的发挥作用，有力促进医疗机构发展。但是，在探索医疗保障市场化的过程中，“民营”也遭遇“迷信市场”的信任危机，民营医疗的受众群体普遍有被医疗欺骗的感觉，认为医疗被市场扭曲、政府失灵，只有走公立医疗计划管理体制之路，政府失灵、市场失灵问题就会迎刃而解。殊不知，有这种观念的人忘记了以药养医、开大处方、态度消极、效率低下、资源浪费等切肤之痛，看病难看病贵问题多年积弊未得到有效遏制反而有愈演愈烈的趋势，公共财政对医疗卫生事业发展投入逐年上升，但是“欲壑难填”。

改变上述现状，不论是公立医疗机构，还是营利性和非营利性的医疗机构，已经不是能否发挥社会公益性的决定性因素，而是取决于如何重构政府与市场的关系，角色如何定位，如何切实解决效率与公平的问题，走有管理的市场化之路，不停留在“民营”与“公立”的纠结上。而有管理的市场化，不是“一卖了之”，应该是以更加积极的态度采取合同承包、特许经营、PPP模式、混合福利等形式，充当购买者、保险者、调控者、雇佣者、规划者、监督者、甚至道德劝说者的角色，有选择参与对民营医疗机构的规划、运营、监管等，从而实现效率与公平有效结合，成就名副其实的双赢选择。

（二）运用“互联互通”思维，推进分级诊疗，构建医疗保障服务联合体

从目前的实践看，县级医疗机构与医疗条件较好的中心医院合作基本

停留在单向转诊，可以理解为仅仅是“介绍或推荐病人”，医疗秩序较为混乱，分级诊疗职责不清、渠道不畅。如何借鉴互联网的互联互通思维，建立健全中心城市医疗资源雄厚的大医院与县级医院、基层医疗机构的分工协作机制，推进分级诊疗建设，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的治疗模式，是摆在县级政府管理者面前的首要问题。首先探索分级用药、分级定价、分级支付模式，引导患者就近就医；其次优化医保基金支付办法，实行医疗机构各个级别收治不同病种，推动医疗机构分级诊疗强行入轨；第三鼓励县级医院通过收购、控股、参股、技术合作等形式，推进城乡医疗联合体和县乡村医疗一体化服务模式，使优质资源下沉，将过去医院、医务人员和病人关系，转变为长期的、连续的、责任制关系，让群众就近就医、便捷就医，既节约医疗费用，又能够享受到一体化、便利化的从疾病诊疗到长期护理的连续性服务。

（三）借鉴正面清单式管理模式，推进公共卫生服务保障体系构建

公共卫生服务是政府的重要职责，既要拓展、又要深化，既要创新、又要提升，针对公共卫生保障能力薄弱的实际，探索将公共卫生服务项目清单化管理，由政府实施购买服务，建立县疾控中心、民营医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区医疗服务中心分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制，提高公共卫生体系保障整体效能和应急处置能力，夯实人民群众健康的屏障。

（四）发挥医疗保障基金拉动带动作用，适应多层次健康需求

随着人民群众对健康需求层次的提高，给县级医疗系统保障工作提出了更高要求，建立统一管理的医保制度，切实提高医疗保障运行效率势在必行。首先要摸清参保底数，推动全民参保，现成整体保障能力，实现医保基金效率最大化。其次整合城乡居民基本医疗保险制度，发挥医保基金资源拉动带动优势，将老年护理纳入医保助推医养融合，同时发展商业保险，增强医疗市场服务能力，满足多元医疗需求，从而形成对医疗服务的规范引导和激励约束。第三全面建立风险调剂金制度，积极推动外出务工人员医保关系转接、异地医保结算。此外，针对不同医疗保障服务特点，推进医保支付方式分类管理，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基础医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

（五）深度推进基本药物全覆盖，做好政府投入加减法

民营医院靠的是以药养医，药品收入是其主要来源，彻底实施基本药物制度无疑是块难啃的“骨头”，从审计延伸调查实际情况看，基本药物制度在县级各个民营医院仅仅得到部分推广且程度较低，每个医院除基本药物外，还有为数不少的自购药品。因此，要做到确保民营医院各方积极性不受影响，又要确保基本药物制度平稳深度全覆盖，必须扩大政府购买服务的范围，通过合理调整医疗服务价格，增加政府投入做“加法”，通过加强核算、节约运行成本做“减法”，对民营医院的基本建设、大型设备购进、专科建设、县内人才培养、高层次人才引进等，实施合理补偿，确保基本药物制度在民营医院能够深度推进。