大数据精准发力筑牢医保基金“防护墙”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,容不得任何人贪墨侵占。加强对医保基金运行的高效监管,助力提升医疗服务的质量和效率,是审计机关的首要职责。今年,庆云县审计局积极开展医保基金管理使用情况专项审计,重点关注医保政策落实、医保制度运行、基金管理使用等情况,促进医保基金合理规范使用,筑牢医保基金防护墙。

一、在“采”上下功夫,不断夯实数据汇总

一是标准数据高质“采”。医保数据具有数据量大、资金繁琐、涉及人群多、信息化管理程度高等特点,这也决定了医保基金审计必须高度依赖信息化手段,深入开展大数据审计。此次审计在省厅数据处、计算机中心的全力支持下,审计组克服数据量大、数据存储分散、信息系统种类多等多重困难,全方位沟通协调,全环节校验把控,高标准完成医保数据采集、标准化和校验近上千万条数据。

二是数据建模精准“采”。医保数据量大,对运算能力、存储空间有较高要求。项目组通过整合、优化和调配机制,高效汇总现有数据资源,为开展大数据审计提供基础环境保障。为提高数据分析效率,采取建立数据库模型,设立数据索引、分区分表等方式对数据环境进行了优化,同时,采取限制同时在线数据分析人数、按数据量分需求错时运行、优化数据查询SQL语句等措施。

二、在“新”上下功夫,聚焦数据精准分析

一是探索组织新模式。探索“1+3+N”审计模式开展医保基金管理使用情况专项审计,按照综合组、数据组、核查组分工运行。具体由综合组统筹项目实施、分析业务需求、编制审计实施方案并撰写审计报告;由数据组开展大数据集中分析;由核查组负责对数据分析疑点核实和相关审计事项取证。各组如在延伸调查发现其他问题,向综合组报告后,经过再研判再分析再核查,进一步锁定新疑点。

二是开拓提炼新思路。做好大数据审计,关键在于大数据分析思路的形成与提炼。数据组成员经过“听”“学”“研”“理”四步骤,突出审计重点,运用思维导图,梳理汇总各类审计需求和方法,分别形成医保审计大数据分析方法20余个。

三是创新应用新方法。坚持把大数据分析作为医保审计的前置环节,贯穿审计全流程。为确保查深查透,利用大数据一方面开展聚类分析,汇总医院机构数量和医疗费用作为观测值,可视化展现医疗费用中医保基金支出比例较高的情况,锁定疑点医院与异常诊疗项目;另一方面开展统计分析,利用多因子分析法,精准定位部分医院利用虚假住院骗取医保基金情况。通过数据分析形成问题疑点10大类。

三、在“改”上下功夫,强化审计成果运用

一是聚焦审计发现问题,在加强精细管理上见成效。对医疗机构而言,在严实抓好审计整改基础上,深挖根源,及时查漏补缺,树牢“向管理要效益”的理念,充分发挥医保战略性购买作用,通过精细管理促进规范运作,走出医保违法违规问题“屡审屡犯”的怪圈。

二是借助审计整改契机,在推进协同监管上齐发力。部门联动不仅是完成审计整改任务的必然要求,也是加强医保基金监管的重要方法。总结提炼此次审计整改中部门协同的好经验,将其固化为实施协同监管的制度机制,着力在深度联动、高效协同上下功夫,推进信息共享,强化协同监管“握指成拳”的震慑效应。

三是对照审计提出建议,在深化监管改革上求实效。准确把握审计揭示的问题、规范管理、防范风险、促进改革的功能定位,发挥其对深化改革的“催化剂”作用,不断创新监管方式方法,引领医保基金监管提质增效。