审计视角下医保支付方式改革面临的风险和挑战

DIP支付方式改革对于提高医疗机构信息系统建设、精细化管理、政策管理水平及控本增效有着显著效果,并一定程度上降低了患者住院费用和住院时长,减轻了患者负担,提升了医保基金使用绩效。与此同时,也产生了一些新问题和新风险。

一、存在问题

(一)医院成本管控难。一方面,医院运营压力加剧。DIP支付方式较按项目付费方式存在一定复杂性,由于缺少对政策详细解读,部分医疗机构未主动提升治疗思路及诊疗方法,对于医疗耗材的采购和用量上也未进行成本控制,易产生超额结算现象。另一方面,易引发费用舞弊。DIP支付方式执行以来,部分医疗机构在了解DIP政策下医保结算方式后,没有探索高效低成本的诊疗方法,反而以其他途径寻求收支差额弥补。调研发现,某些医疗机构通过修改患者诊疗记录,调整主诊疗项目或手术操作的方式,将低分值的病例分入高分值病种;某些医疗机构要求未达出院条件患者提前办理出院,然后二次入院,将一次诊疗项目多方分解,分批次进行病案上传。

(二)医疗服务质量降低。一是为控本增效,医疗机构治疗病人时会优先计算“投入产出”。部分机构倾向于通过减少资源消耗、缩短住院周期等方式控制成本。据某地临床医生反映,现在诊疗行为已经从单纯看病转变为“既看病又算账”,治疗疾病必须先看病种分值,依据分值费用制定治疗方案,既为难医生又不利于患者康复。二是易诱发“逆向选择”。DIP支付基于病种“平均值”付费,而重症及特殊患者诊疗费用往往超出“平均值”,部分医疗机构对轻重症患者从“来者不拒”变为“挑轻推重”,由“过度医疗服务”转为“服务不足”。以早产儿肺炎诊疗为例,产儿由于孕周不同,住院时间及费用也不同,但在病种中则无差异列入“新生儿肺炎”组,这极易引发医疗机构对患者的“逆向选择”。三是不利于临床新技术推广。医学发展日新月异,新的诊疗项目及技术频繁更新迭代,但DIP支付下医保目录及分值调整办法繁琐滞后。调研发现,为控制病情,部分患者倾向使用前沿诊疗技术,但因自负比例过高,医保基金扣罚也会相应提高,导致医疗机构使用意愿不强,进而影响患者就医信任度。

(三)基层实施难度大。一方面,支付操作不规范。当前分级诊疗虽有体系框架设置,但基层医疗机构难以保证人力匹配,常出现操作不规范问题。调研发现,多家县卫生院存在未按病例收费清单合规填写手术操作及结算清单等现象,导致病例未被入组核心病种,不能获取分值。另一方面,部分基层医疗机构由于设备和信息建设不到位,导致部分药品耗材价格不能及时更新。以“丙泊酚乳状注射液”为例,该药集采价格已变更为3.6元/支,部分基层医院仍定价为14.42元/支,为后续管理带来隐患。

二、建议措施

(一)加强政策解读。一是做好政策传达。在充分学习政策的基础上,及时向医疗机构做好难点疑点解读,并将政策信息准确传达至从业者。二是加强人员培训。定期开展业务培训,讲解DIP付费政策规范及业务操作流程,要求业务人员准确填写医疗保障基金结算清单并及时上传信息。三是健全考核机制。改进以往绩效考核办法,鼓励诊疗科室在DIP付费政策下提高医疗收入。

(二)完善监管体系。一是加强对医疗保障基金使用监督管理,建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。二是全面落实费用监控、审核结算责任,加快推进支付方式改革,开展医疗服务行为比较分析。强化基金管理,开展风险调剂。三是卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应与医疗保障部门分工协作、相互配合,建立沟通协调等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

(三)深化基层管理。建立相对统一的复合型支付体系,针对基层医疗服务:可实行按人头付费,探索将按人头付费与慢性病管理相结合。一方面,在国家和省级层面设立按病种、病组付费研究中心,为后进地区和基层医疗机构提供医保支付方式改革的智力支持。另一方面,加大对基层医疗机构的帮扶力度,建立对口指导机制,向基层传授改革经验。