浅谈基层医保基金管理存在的问题和建议

随着医疗保障体制改革的不断深入,医保基金作为人民群众的“救命钱”,已成为社会各界普遍关注的热点和焦点问题。如何在新形势下守住国家建立医疗保障的初心,加强基金的有效运行及高效监管,需要审计人员寻找突破口,深入挖掘和整治医保基金安全运行中肠梗阻,切实维护人民群众医疗保障合法权益。

一、医保基金管理存在的问题

一是制度体系不健全,医保部门出台的政策文件不够明确。医保基金的使用由地方结合本地实际情况制定相关细则,但实际执行中,部分地区医保部门的规范性文件对医疗项目内涵及范围方面的描述过于笼统、缺少细节性的约束,因此部分基层医保定点医疗机构在执行相关政策文件时具备了一定的操作空间,影响医保基金的规范使用。

二是医保基金审核系统校验逻辑不够全面。部分地区医保基金审核系统逻辑性不强,以某市医保部门的地纬审核系统为例,该系统主要审核各医保定点医疗机构上传的收费数据,通过校验逻辑核对收费编码与收费项目的一致性,以及报销项目报销比例的合规性。该系统校验逻辑较为简单,难以应对复杂的校验情况,如医疗项目串换、虚增医疗收费项目等问题。如:某医院在白内障手术过程中,采取白内障超声乳化摘除术和人工晶状体植入术治疗白内障,乳化液和人工晶状体为该手术必需耗材,部分患者白内障手术在以上两耗材明显缺失的情况下通过了系统审核,该系统审核校验逻辑存在明显问题。

三是缺乏专业人才,内控把关质量不高。医保基金业务存在专业性强、涉及机构多、项目多、数据量大的特点,基层医保部门过度依赖审核系统“机审”的功能,人工审核多为抽检收费编码与收费项目是否一致,报销项目报销比例是否合规等问题,缺乏对复杂情况的人工干预。如某医保定点医疗机构肛肠科开展肛周脓肿根治术、混合痔外剥内扎术等常规肛肠手术时,将手术过程中的人工扩肛串换为手术扩肛术向患者二次收费。此类型收费在收费项目名称、收费项目编码、以及医保基金支付比例不存在明显问题的情况下,地纬系统无法审核出问题,需要专业较强的医保审核工作人员做出人工干预,但审核人员多为对医院收费项目研究不深不透的“非专业”人员,仅抽检收费编码与收费项目一致性,报销项目报销比例的合规性等,无法从深层次分析审核。

二、加强医保基金管理的审计建议 

一是完善制度体系,堵塞法规漏洞。加大调研力度,综合运用座谈交流、走访回访等方法深入开展调研工作,深入基层了解政策文件的知晓度和政策落地的实际效果。进一步细化和明确医保政策文件,制定更加切实可行的实施细则,加强法规的硬性约束,促进地方在实施中有法可依、有法必依。结合医保基金运行中的典型问题,及时完善政策法规,出台行之有效的对策,从而堵塞制度漏洞,保障医保基金平稳健康运行,发挥医保基金作为人民群众的“救命钱”的制度效益。

二是提高信息化管理水平,完善系统校验逻辑。系统审核不应仅停留在医疗收费项目、编码、报销比例等表面问题的审核校验,医保部门应该发挥业务主管部门对医疗数据汇总分析的便利条件,充分运用大数据分析手段,研究各医疗科室医疗项目特点,深入挖掘各病种各收费项目之间的隐藏依赖关系,并根据依赖关系补充各收费项目的校验逻辑,从而完善系统审核功能,做到“早发现,早治疗”提升信息化管理水平。

三是培养专业人才,提升内控质量。基层医保部门应把加强人才队伍建设作为一项重点工作来抓,充分利用每周“业务大讲堂”、专题讲座等形式,强化业务知识的学习,对相关法律法规、管理办法、城乡居民医保和职工医保政策、医保基金监管、药品医用耗材集中采购等相关知识开展培训,全面提高服务管理能力和行政执法水平。真正把服务群众的意识落实到实际工作中、体现在具体岗位上,切实在推动医保工作中出实招、在政策落实上求实效,确保医保各项政策惠及千家万户,发挥好基本医疗保险的保障作用。