交通事故意外伤害就医 骗取医疗保险资金问题及对策研究

医保资金作为国家社会保障体系的核心组成部分,是保障公民基本医疗需求、维护社会公平正义的 “生命线”。但是审计人员发现参保人在发生交通事故后,存在故意隐瞒交通事故第三方责任,恶意篡改受伤原因,将本应由侵权方承担医疗费用通过医保报销,骗取医疗保险资金的问题。

一、存在的主要问题

部分参保人员在交通事故存在第三方责任人的情况下,通过虚构“自行摔伤”等受伤原因骗取医保报销。该问题侵蚀医保基金,损害公共利益,‌非法占用“救命钱”。骗保行为直接侵占本应用于真实医疗需求的资金,削弱基金保障能力,‌推高整体医疗成本。若未被及时遏制,可能诱导更多人员铤而走险,形成“破窗效应”。

二、问题成因分析

1.制度执行漏洞。医疗机构在外伤患者备案环节存在明显的制度执行漏洞,主要表现为以下方面:首先,当前备案流程未明确规定必须核查交通事故责任认定书等法律文书,导致部分医院仅凭患者单方面陈述即完成备案;其次,医保系统与交警部门、法院等司法机构之间信息共享滞后,使得交通事故责任划分结果无法实现实时数据互通,为骗保行为留下了可乘之机。

2.法律意识淡薄。部分参保人员对医保基金的法律属性认识不足,存在“法不责众”的错误观念。他们主观上认为虚报外伤原因等行为只是“占小便宜”,尚未意识到这些行为已经构成欺诈骗保的违法犯罪事实。这种法律认知的缺失直接导致其行为失范。

3.违法成本与收益失衡。当前骗保行为的风险收益比严重失调:一方面,骗保成功可获得全额医疗费用报销,潜在收益巨大;另一方面,部分案件查处后仅作追回资金处理,缺乏严厉的行政处罚或刑事追责,违法成本相对较低。这种明显的利益失衡客观上助长了骗保行为的发生。

4.监管技术滞后。医保监管体系在技术层面存在明显短板:主要依赖人工审核的传统监管模式,在面对日益专业的骗保手段时显得力不从心。特别是对于伪造外伤证明、篡改病历资料等新型骗保手法,缺乏智能化的识别技术和自动预警机制,导致监管效率低下。

三、对策建议

1.强化跨部门协同机制。建立医保、交警、医院三方数据共享。医院需在接诊外伤患者时,详细登记伤情特征、就诊时间等关键信息;交警部门应在完成交通事故责任认定后,将事故责任方、赔偿情况等核心数据共享至医保局;医保局则需建立外伤备案双重审核机制,要求所有外伤患者就医报销均需核实是否有第三方责任人,涉及交通事故的医保报销必须附交警部门出具的责任认定书或经公证的第三方赔偿协议,从源头上堵塞骗保漏洞。

2.加大惩戒力度。对骗保金额超6000元的城乡居民医疗保险骗保案件,经医保部门调查核实后,依法移送公安机关立案侦查,并追究刑责;对职工医保骗保案件,除移送纪检监察机关和公安机关处理外,还将同步通报其所在单位党组织,依法进行党纪政纪处分。两类案件的处理结果均纳入医保信用黑名单,实施联合惩戒。

3.加强普法宣传。在各级医疗机构服务大厅、医保经办窗口等显著位置设置“骗保警示曝光台”,通过图文展板、电子屏幕等形式,定期更新公示具有代表性的骗保案例。除详细披露其虚构受伤经过骗取医保资金的违法事实外,还重点展示其被追回骗保资金、判处有期徒刑并处罚金的完整处理结果,形成有效震慑。同时配套公布举报电话和网络投诉渠道,鼓励社会监督。