湖北荆门：“四查四看”助力医保基金安全稳健运行

近期，湖北省荆门市审计局在全市医保基金管理使用专项审计调查中，通过“四看四查”聚焦医保改革政策目标的合理性和有效性，重点关注医保基金筹集、使用和管理情况，揭示医保政策制度执行和基金运行管理中存在的突出问题和风险隐患，保障医保基金安全稳健运行，兜牢基本民生保障底线。

看医保改革措施是否有力，查政策目标是否得到有效落实。对医保改革地方政策制定及执行情况进行重点审查，关注医疗保险缴费基数、费率标准、待遇项目、支付方式等规定，是否符合国家政策规定，各县市区政策标准是否一致，是否存在违规调整缴费基数上下限和缴费费率的问题。审查医保基金预算与一般公共预算财政补助资金衔接情况，揭示是否存在医保基金预算执行不严格，财政补助资金安排拨付不到位的情况。

看资金筹集渠道是否通畅，查参保对象群体是否全面覆盖。通过大数据筛选分析重点人群参保情况，是否全面落实困难群体资助参保政策，确保困难群体应保尽保。是否存在少报缴费基数少缴医保费用。劳务派遣单位是否存在截留应缴医疗保险费等损害参保人权益的问题。审查减半征收、免征等阶段性减免医保政策执行情况和执行效果，揭示是否存在减免医疗保险费措施不细化，应减征未减征、应免征未免征等问题，确保医保基金筹集渠道通畅，合规参保对象群体全面覆盖。

看支付待遇标准是否合规，查医保审核流程是否规范透明。对基金支出情况进行重点关注，通过大数据筛选分析，审查医保待遇审核支付情况，揭示是否存在挤占、挪用医保基金，将基金违规出借或对外投资，经办机构向不符合条件人员、不纳入医保基金支付范围违规支付医疗保险待遇，重复支付医疗保险待遇等问题。审查参保人享受待遇的情况，揭示是否存在已死亡参保人享受医保慢性病门诊、退休个人账户配置待遇的情况，是否存在定点医疗机构或个人虚构医疗项目、假住院等方式骗保，违规侵占医保基金等重大违纪违法问题线索。

看基金宏观运行是否稳健，查微观管理是否存在风险漏洞。通过基金收入、支出、结余变化趋势，分析基金运行可持续状态，判断有无穿底风险，揭示影响基金长期收支平衡，增加基金穿底风险的问题。审查药品耗材集中采购情况，揭示是否存在国家集中带量采购药品任务未落实、采购结算不及时、医保支付标准未按规定调整等问题。审查基金专户的利息缴存情况，分析是否将基金产生的利息及时缴入基金专户，医保基金结算利息是否低于银行同期三个月整存整取存款利率，是否存在基金利息不缴或违规挪用基金利息问题。