江苏省无锡：多措并举提升医疗保险基金审计质量

近日，江苏省无锡市政府针对审计发现的个别医疗机构医师资格管理不规范的问题，研究出台《无锡市改革完善医疗卫生行业综合监管制度实施方案》，规范医疗机构行医行为。该市卫健委在全市范围内开展医师执业专项监督检查，检查各类医疗机构717家，抽查从业人员3780人，实施行政处罚22起，行政约谈21起，罚没29.45万元，有效提升了该市医疗卫生服务规范化水平。

该市审计局在2020年该市医疗保险基金审计中，以保障患者权益、规范医疗服务行为为出发点，多举措抓实医师执业行为流程性、规范性和合法性审查，助力医疗服务行业健康发展。

一是突出重点，多方关联。对公立和民营医院的医师任职情况进行摸底调查，掌握民营医院医师流动性强、返聘人员居多的情况。根据病情相对简单、治愈率不高的病症，容易产生虚假医疗行为的特性，选取糖尿病专科医院进行重点审计。通过收集人事任用、薪资发放记录、影像系统数据，查看影像类资料的医师签名和设备使用人员的一致性，审查医师资格的使用是否符合规定。

二是明确思路，合理分析。筛选病情相对一致、治疗过程相对统一、造假成本相对较低的单病种，通过比对各家医院单病种结算数量，选取结算比例最高的医疗机构开展审查，延伸审计医院HIS系统中记录的主治医生医疗行为，统计主治医师一年的治疗病例数量，并根据医院考勤系统的打卡数据和工资发放情况，评估医师治疗数量的合理性和医师任职的匹配性，审查是否有弄虚作假、伪造病历等情况。

三是小心求证，积极建议。针对当前医师执医资格多点使用的现状，审计组以执业医师多点执业情况备案为基础，通过延伸审计、个别谈话等，确定医师实际就医情况，审查是否存在违规出借医师资格的行为，并依据审计结果向主管部门提出加强行业监管，提升行业规范性的审计建议。